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失眠的病因病机及其基本治法与方剂

失眠以不能获得正常睡眠为特点,严重影响患者工作和生活。失眠属中医不得卧目不瞑范畴。本院主任医师袁灿兴从事中医临床教学科研工作 30年,以善于治疗神经系统疑难杂症而闻名,尤其治疗不寐积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随袁师临证学习,受益匪浅,兹将袁师治疗不
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华东15选5开奖走势图 www.7to8q.cn   失眠以不能获得正常睡眠为特点,严重影响患者工作和生活。失眠属中医“不得卧”“目不瞑”范畴。本院主任医师袁灿兴从事中医临床教学科研工作 30年,以善于治疗神经系统疑难杂症而闻名,尤其治疗不寐积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随袁师临证学习,受益匪浅,兹将袁师治疗不寐经验介绍如下。

  1 病因病机

  1.1 营卫不和、心神不安为病机之本

  营卫之气是睡眠交替的物质基础,卫为阳气,营属阴血?!读槭?大惑论》云:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不得瞑。”《灵枢?邪客》云:“卫气昼行于阳,夜行于阴……行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛……不得入于阴,阴虚故目不瞑。”《灵枢?营卫生会》云:“其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”可见,营卫不和为不寐的基本病机?!毒霸廊椤啡衔?ldquo;不寐证虽病有不一,然惟知邪正二字,则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐”,又“盖心藏神,为阳气之宅也,卫主气,司阳气之化也。凡卫气入阴则静,静则寐,正以阳有所归,是故神安而寐也”.袁师认为,不寐全由心神所主,卫气入阴而寐的机理也在于阳有所归,心神得安。

  1.2 肝郁气滞、痰瘀内阻是病机之标

  正常的“寤”与“寐”是阴阳之气自然有规律转化的结果,是在气机运行正常的前提状态下所产生的。而不寐患者有明显的情绪特质,过多或过激的情绪(焦虑、抑郁)会转移成情志病的发生。情志病最主要的特点就是人体气机运动紊乱,情志过极会消耗人体气血,导致气机逆乱,损伤脏腑。若由于各种病因导致肝藏血及主疏泄的功能失调,则肝阴阳失调,失于条达,产生痰、瘀等病理产物,使神明受扰,魂无所藏,故发不寐?!毒霸廊椤芬於抻铮?ldquo;痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者多矣。”牛氏[2]认为,肝气郁结,失于疏泄条达,而致气机不畅,气血转输不利,情志不达,扰动心神,肝魂不安,致心神不宁而不寐,且瘀阻脉络,致瘀血不去,新血不生,血不能正常发挥其濡养功能,导致心失所养而失眠。张氏[3]认为,顽固性失眠尽管病因多样,但久病多有气滞血瘀,郁久则既能化火上扰心神而导致心神不宁,又可使瘀血内阻,络脉闭塞,导致气血不通,清窍失养,二者互为因果而致失眠难愈。袁师认为,肝性条达,主疏泄而调情志,肝木充和,气机条畅,才能气血平和,情悦寐安。若情志波动,失其常度,或暴受惊骇,恼怒悲哀,抑郁太过,所求不得,则肝失疏泄,气机郁滞,气郁日久,可化火伤阴炼痰,或由气及血致瘀,变生多端。

  2 基本治法与方剂

  甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略?妇人杂病脉证并治》,原方用于治疗“妇人脏躁”.袁师认为,甘麦大枣汤药性平和,能解郁缓急、养心气、益心阴、泻心火、安心神,故自拟加味甘麦大枣汤治疗不寐,疗效显著。

  2.1 养心解郁以安神

  加味甘麦大枣汤在治疗不寐伴情志怫郁、心烦焦躁者,疗效尤佳,这与加味甘麦大枣汤具有养心解郁作用有关。因此,除顽固性失眠者外,即使不用酸枣仁、首乌藤、珍珠母等安神之品,亦能奏效。而对于因郁而病者,则可合柴胡疏肝散等方加减,以加强疏肝解郁之力。

  2.2 化痰定志以安神

  加味甘麦大枣汤在治疗不寐病证中很重要的一点是化痰定志以安神。正如王肯堂所云:“有痰在胆经,神不归舍,亦令不寐。”不寐患者在睡眠不安时,常伴有乱梦纷扰、醒后头重目眩、胸脘痞满、纳呆恶心、舌苔白腻等一派痰浊内阻之象。故临证除用远志、石菖蒲等,还应加天南星、枳实、竹茹、法半夏等化痰之品,或合用温胆汤加减?;褂幸徊糠只颊咚涫趋锥?,却自觉未能入睡,或醒后仍疲惫不堪。袁师认为,鼾而不寐乃痰热内蕴,肺气不利,夹肝火上逆而致,治疗时可加入清化痰热之品,如七叶一枝花、黄芩等。

  2.3 养血活血以安神

  不寐病证不论病因如何,总致心神失养、神明不安。盖心主血脉,主神志,而血液是神志活动的物质基础?!读槭?本神》有“心藏脉,脉舍神”,心血充盈,血脉运行流畅,则心神充养,神明安宁。故可于方中加入丹参,取“一味丹参,功同四物”之义,以达养血活血、宁心安神之功。

  总之,加味甘麦大枣汤治疗不寐符合《内经》治疗“目不瞑”原则:“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪……阴阳立通,其卧立至。”

  3 典型病例

  患者,女,63 岁,2013 年 2 月 2 日初诊?;颊呓?1年睡眠差,每晚服用安眠药物方可入睡,但顾虑药物不良反应,目前已停服安定,平时思潮起伏,多思多虑,心悸怔忡,时时口苦,苔薄腻,舌淡黯,脉细。
  
  辨证:肝气郁结,心脾两虚,心失所养,神明不安。西医诊断:失眠。

  中医诊断:不寐。治法:疏肝解郁、养心安神。

  处方:炙甘草 9 g,淮小麦 30 g,大枣 15 g,石菖蒲 9 g,炙远志 6 g,丹参 30 g,柴胡 12 g,郁金 12 g,枳实 12 g,竹茹 6 g,炒酸枣仁 20 g,首乌藤 20 g,合欢皮 15 g,麦冬 15 g,五味子 6 g.7 剂,每日 1 剂,水煎服。

  2013年2月9日二诊:服药后患者心悸怔忡好转,仍夜寐难安,能睡 3~4 h,口苦,苔薄腻,舌淡黯,脉细。上方去首乌藤、合欢皮、麦冬、五味子,加黄连4.5 g、知母 15 g、百合 15 g、紫苏梗 12 g 清心安神理气,继服 7 剂。

  2013 年 2 月 16 日三诊:患者入睡较前好转,能睡5~6 h,易醒,仍觉口苦,思虑较重,苔薄腻,舌淡黯,脉细。上方加龙胆、莪术各 12 g 泻肝活血,继服 7 剂。

  2013 年 2 月 23 日四诊:每晚能睡 6~7 h,入睡好转,口微苦,舌淡,苔薄,脉细。守方继服 7 剂,巩固疗效以收全功。

  按:本案患者年逾花甲,近年夜寐不宁,多思,口苦,乃肝气郁结于内,疏泄失常,横逆犯脾,故多思多虑;扰心则心神不宁、夜卧不安;气郁日久化火,可见口苦诸症。初诊予柴胡疏肝散合甘麦大枣汤疏肝行气、养心安神,阴阳调和,夜寐转安。二诊在原方基础上加竹茹、知母清热泻火,百合、酸枣仁养心安神,紫苏梗行气,后投以龙胆、莪术,加强泻肝化瘀之力,以巩固疗效。

  参考文献
  [1] 王庆其,周国琪?;频勰诰ㄌ庋芯縖M].上海:上海中医药大学出版社,2002:203-204.
  [2] 牛永义。顽固性失眠的临证治疗体会[J].光明中医,2008,23(7):1017.
  [3] 张继明。从痰瘀论治失眠症的体会[J].光明中医,2010,25(1):108-109.


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